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Filosofía del SUS y el Estado antiético

Guillermo Bretel

Politólogo y Sociólogo de la Julius-Maximilians-Universität Würzburg

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En los últimos días, ha salido a la luz el nivel de desatención que sufre el sistema de salud en Bolivia. Recién se vuelve mediático, aunque para muchos sea cosa de todos los días. Enfermos agudos y crónicos, trabajadores y trabajadoras del área – no hay quien no perciba la negligencia estatal y social frente a este pilar del desarrollo humano. 

La introducción del Sistema Universal de Salud (SUS), aun con sus grandes problemas de implementación y falta de coordinación con el sector, planteaba a los bolivianos y bolivianas el inicio de un cambio de paradigma en la concepción del desarrollo humano. Como recomienda la Organización de Naciones Unidas (ONU), el SUS tenía la intención de entender el desarrollo como libertad – famosa frase y título de aquel libro del economista y filósofo indio, Amartya Sen, en el que resume sus ensayos e ideas en el área, cuyo alcance fue, ni más ni menos, que el Premio Nobel de Economía en 1998. La libertad, en el contexto del desarrollo humano, pasa de ser entendida únicamente como ausencia de coerción por parte del Estado u otros individuos (también conocida como libertad negativa), a ser concebida como “capacidad”; lo que engloba tanto las oportunidades como las vidas reales que las personas tiene razón de valorar – una complementación del concepto de libertad positiva. 

Este postulado filosófico parte de la comprensión de que los individuos no pueden considerarse realmente libres si no poseen la oportunidad real de decidir sobre sus propias vidas. No es lo mismo, por ejemplo, que una persona decida ayunar para bajar de peso, a que pase hambre por falta de alimentos. En el primer caso, ella podría comer si así lo quisiera, pues posee la libertad de decidir qué le conviene, además de que cuenta con la oportunidad de acceder a alimentos en el momento que crea adecuado. En el segundo caso, sin embargo, ella no tiene la oportunidad de decidir por sí misma qué le conviene, pues no tiene acceso a alimentos. Si bien, en el segundo caso, nadie estaría ejerciendo coerción sobre ella, no se puede decir que posee el mismo grado de libertad que la primera persona. Evidentemente, esto podría decirse de cualquier bien que circule en el mercado (incluso bienes de lujo), lo que podría usarse para rechazar su validez; no obstante, Sen plantea que hay ciertas “capacidades” esenciales para que un ser humano pueda ser considerado sustantivamente libre, como ser la ausencia de malnutrición, un cierto nivel de educación, atención básica de salud, entre otras. Esto, por supuesto, excluye de la argumentación bienes prescindibles o de lujo, concentrándose exclusivamente en aspectos relacionados a la libertad individual de desarrollarse humanamente. 

En ese marco filosófico social, la ONU ha elaborado diversos planes de implementación política para los Estados, a modo de concebir su desarrollo humano como salvaguarda de estas libertades sustantivas para sus habitantes. Ciertamente, como toda idea, esta también ha recibido crítica. La misma se concentra en que los Estados solamente pueden llevar a cabo estos planes sociales a través de los impuestos de clases medias y altas, lo que implicaría una política redistributiva invasiva en la libertad individual de los miembros de estos grupos. Igualmente, esta crítica se respalda en el argumento de que los individuos no estarían moralmente obligados a ayudarse entre sí para alcanzar estas libertades sustantivas, sino que esta ayuda debe darse de forma completamente voluntaria entre ellos. 

Immanuel Kant, uno de los filósofos más influyentes de la historia moderna, plantea – no obstante – la existencia de dos tipos de obligaciones o deberes entre seres humanos; obligaciones perfectas e imperfectas. Un deber moral perfecto sería, por ejemplo, el respeto a la vida de otra persona, es decir, la obligación directa de no quitarle la vida (en concordancia con el concepto de derechos naturales de John Locke y, en ese sentido, con el concepto clásico de libertad negativa). La obligación moral imperfecta propone, en cambio, que – aunque no tengamos responsabilidad causal del infortunio de otro individuo – como seres racionales, tenemos la capacidad de entender, por ejemplo, la injusticia, miseria o desgracia que esto implica para su vida. Éticamente, este reconocimiento o comprensión del “sufrimiento” de otro individuo, enraizados en la naturaleza racional del humano, nos conmina al deber imperfecto de hacer lo que esté a nuestro alcance y pueda considerarse razonable, a modo de ayudarlo. Es decir, como individuos, no tenemos la obligación moral de, por ejemplo, construir una casa con nuestros bienes para una persona sin techo; pero sí de buscar una solución razonable – individual o colectiva – para sacar a esa persona de tal situación de miseria. Es decir, a través de nuestra razón, somos capaces de discernir que dejar morir de frío a una persona sin techo es éticamente aun más cuestionable que ponernos de acuerdo democráticamente sobre la recaudación de un impuesto específico, que sea utilizado, por ejemplo, para crear albergues temporales o viviendas sociales – evidentemente, una solución razonable y con el menor impacto en la libertad de los individuos envueltos. Sin duda, si todas las personas de una sociedad atienden su obligación moral imperfecta a través de un sistema integrado, la solución sería mucho menos invasiva y más razonable para cada uno de los miembros de la sociedad. 

Si bien esta argumentación kantiana responde a la pregunta acerca de los deberes morales entre seres humanos, no aborda directamente el argumento libertario de “impuestos como robo” concerniente a las políticas sociales, tal como la implementación de un sistema universal de salud. Esta idea libertaria acierta en el reconocimiento de los impuestos como invasión a la libertad individual, aunque se equivoca al no percibir que toda regla, norma o ley no es más ni menos que eso. Una ley que prohíbe, por ejemplo, que un individuo atente contra la integridad física de otro, implica igualmente una reducción del margen de acción permitida de un individuo en sociedad y, de hecho, un Estado mínimo tendría que recaudar y destinar impuestos para que se cumpla esta ley a través, por ejemplo, de una policía. La única diferencia entre este impuesto – que el filósofo libertario, Robert Nozick, reconoce como redistribución justificada, pues un individuo paga también por la seguridad de otros – es que éste aborda una obligación moral perfecta entre seres humanos. Un sistema universal de salud, de lo contrario, aborda una obligación moral imperfecta, porque sufrir una enfermedad crónica, por ejemplo, no implica necesariamente causalidad directa a través de otros individuos, como sí lo es una agresión. 

En ese marco, surge la pregunta acerca de la legitimidad de las normas, reglas o leyes de una sociedad, tomando en cuenta que todas implican, en mayor o menor grado, la contención de una o varias libertades individuales. En un Estado democrático, esta legitimidad emerge – por supuesto – del encuentro de consensos. En ese sentido, ¿si el pueblo, a través de sus representantes frente al Estado, llega al consenso de que partes de las recaudaciones impositivas ahora serán destinadas a prevenir el infortunio de no poder ser tratado, por ejemplo, de una enfermedad crónica a causa de la falta de recursos económicos, los mismos que quizá no pueden ser obtenidos, justamente porque esta enfermedad imposibilita la realización de un trabajo, entonces se puede decir realmente que esta limitación de la libertad individual nace de la ilegitimidad? Si así lo afuera, podría decirse lo mismo de toda norma emergente de un proceso democrático. Por lo tanto, la diferencia subyacente a políticas, que abordan la libertad negativa y libertad como capacidad de los individuos, es solamente el tipo de deber moral del que parten y no así su legalidad o legitimidad democrática. 

Basándonos en la argumentación aquí presentada, se puede decir, entonces, que el Estado y la sociedad bolivianos han fallado y continúan fallando en el cumplimiento de su obligación moral imperfecta de garantizar el funcionamiento del SUS. Un Estado, que favorece la creación de empresas públicas con fines fútiles por sobre pagar al día los salarios de los trabajadores y trabajadoras del sector salud, equipar los hospitales y dotarlos de las condiciones necesarias para los pacientes, se puede considerar un Estado distinguidamente antiético. Y lo mismo vale para una sociedad que no vela por el cumplimiento de sus deberes morales imperfectos, con el fin de no perjudicarse individualmente (como si garantizar el cumplimiento de sus deberes moralmente perfectos no implicara, igualmente, una limitación democráticamente legítima de la libertad individual). La concepción del SUS, así como los pedidos de algunas partes de la sociedad civil, por ejemplo, de elevar el presupuesto destinado a la salud, hablan también en favor de la legitimidad democrática de su existencia. Consecuentemente, el Estado y la sociedad bolivianos no sólo están conflictuados con su deber moral imperfecto, sino también con su obligación democrática de dar cumplimiento a los pedidos del sector y de los más afectados. Nuestro subdesarrollo no se mide realmente en nuestra relativamente baja cantidad de bloques de cemento, sino en la calidad humana de nuestras estructuras sociales, entre ellas, la calidad y accesibilidad a un sistema de salud digno e inclusivo, que haga honor a nuestras obligaciones morales imperfectas entre seres humanos.

*La opinión expresada en este artículo es responsabilidad exclusiva del autor y no representa necesariamente la posición oficial de Publico.bo


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Guillermo Bretel

Politólogo y Sociólogo de la Julius-Maximilians-Universität Würzburg

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